Yararlanıcı Başvurusu • Bursa Gıda Bankası

GIDA BANKASI BAŞVURU FORMU

Her hane/ev için yalnızca bir kez form doldurulması yeterlidir. Başvurular saha ekibimiz tarafından incelenmektedir. Ön incelemede uygun görülen başvuru sahiplerine hane ziyareti gerçekleştirilmekte ve başvurular sonuçlandırılmaktadır. Gönüllü Hareketi Derneği Gıda Bankacılığı Programı hakkında daha detaylı bilgiyi buradan alabilirsiniz: https://bursagidabankasi.org/gida-bankaciligi/

KİŞİSEL BİLGİLER

İsim*

Soyisim*

T.C. Kimlik Numarası:*

Doğum Tarihi (gg.aa.yyyy):*

Uyruk:*

Medeni Durumu:*

E-posta* (e-posta adresiniz yoksa "yok" yazabilirsiniz)

Cep Telefonu* (numaranızı başına 0 koyarak yazınız.)

İkametgah Adresi: *

İl: *

İlçe: *

Mahalle: *

ÇALIŞMA BİLGİLERİ

Çalışma Durumu: *

Meslek: *

Çalıştığınız Yer:

Görev/Ünvanınız:

HANE BİLGİLERİ

Bu formu eksiksiz bir şekilde doldurduğunuzdan ve verdiğiniz bilgilerin doğruluğundan lütfen emin olun. Verilen bilgileri doğrulamak için saha ekibimiz belge talebinde bulunabilir.

Hanedeki Birey Sayısı: * (hanede yaşayan toplam kişi sayısı)

0-24 Ay Bebek Sayısı: *

2-18 Yaş Çocuk Sayısı: *

60 Yaş Üstü Kişi Sayısı: *

Boşanmış/Dul Kişi Sayısı: *

Cezaevindeki Kişi Sayısı: *

Örgün Eğitimdeki Kişi Sayısı: * (Okula giden çocuklar ve üniversite okuyan gençler)

İşsiz Yetişkin Kişi Sayısı: * (18 yaş üstünde olup, öğrenci olmayan ve işi olmayan kişi sayısı)

Engelli Kişi Sayısı: *

Engellilik Oranları: *

Ağır Engelli Olan Kişi Sayısı: * (Ağır engelli raporu bulunan)

Oturduğunuz Evin Durumu: * (Konut kredisi ödüyorsanız "ev sahibi" seçiniz)

Haneye Kayıtlı Taşıt Var mı? *

Sosyal Yardım Alıyor musunuz? *

Evet İse Hangi Kurumdan?

Evet İse Sosyal Yardım Miktarı Ne Kadar?

Hanenizin Aylık Toplam Geliri Ne Kadar? * (sosyal yardım, burs vb. destekler hariç)

Herhangi Bir Birikiminiz Var mı? *

Evet İse Ne Tür Birikimleriniz Var?

Maaşınızda Haciz Bulunuyor mu? *

Kredi Ödemeniz Var mı? *

Afetzede Misiniz? (Deprem, Sel, Yangın) *

Formu Dolduran Kişi:*

İZİN ve ONAY

Başvuru Şekli *

Durumunuzu Kısaca Yazar Mısınız?* (Bir kurum tarafından dolduruluyorsa, kurum bilgisi yazılmalıdır)

Kişisel Verileri Koruma Kanunu(KVKK) Aydınlatma Metnini okudum, anladım ve kabul ediyorum. *
Onaylıyorum

Sen de Destek Ver

Ekonomik zorluklar yaşayan ailelere düzenli destek verebilmemiz ve daha fazla aileye ulaşabilmemiz için sen de bağış yaparak destek olabilirsin.

Bağış Yap